作者：首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 石漢平
營養(yǎng)不良的危害、營養(yǎng)治療的作用已經得到越來越多的研究證實，也因而被日益重視。有研究顯示，美國2009—2014年間每年因中風、慢阻肺、冠心病心衰、乳腺癌、癡呆、骨骼肌紊亂、抑郁及結直腸癌8種疾病相關性營養(yǎng)不良的直接醫(yī)療費用為155億美元，人均48美元;上述8種疾病的年均總負擔(直接醫(yī)療費用+間接醫(yī)療費用)為1567億美元，人均508美元。歐洲2009年疾病相關性營養(yǎng)不良的直接醫(yī)療費用為310億歐元。
在我國，15種疾病營養(yǎng)不良導致的直接死亡為40萬人/年，營養(yǎng)不良的直接醫(yī)療費用為665億美元/年。一項美國研究顯示，住院期間口服營養(yǎng)補充者平均住院時間縮短2.3 d、醫(yī)療費用節(jié)約4734美元，下降幅度分別高達21%和22%;與沒有口服營養(yǎng)補充的患者相比，二者差異顯著。荷蘭全國社區(qū)疾病相關性營養(yǎng)不良老年患者研究顯示，口服營養(yǎng)補充可為國家年節(jié)約1300萬歐元，節(jié)省幅度為18.9%。根據美國腸外腸內營養(yǎng)學會2020年發(fā)布的官方報告，營養(yǎng)治療每年可為胰腺炎等5種疾病患者節(jié)約5.8億美元直接醫(yī)療費用。
筆者以平均降幅為20%測算，在我國若實施營養(yǎng)治療，每年可以節(jié)約直接醫(yī)療費用11 599億元，計算依據為我國2018年總醫(yī)療費用57 998億元×20%。由上可見，營養(yǎng)治療具有雙重效益，不僅顯著改善臨床結局，而且顯著節(jié)約醫(yī)療費用。本文提出對患者從以下4個方面實施全程營養(yǎng)治療。
時間前移：實施預營養(yǎng)治療，做好營養(yǎng)儲備
傳統(tǒng)上，對疾病圍治療期(包括圍手術期、圍化療期、圍放療期)的營養(yǎng)治療是強調入院之后的營養(yǎng)治療，強調患者出現營養(yǎng)不良之后才給予營養(yǎng)治療。研究發(fā)現，患者入院前的預康復(主要措施是口服營養(yǎng)補充和身體活動)可以顯著減少治療并發(fā)癥、提高治療效果、縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用。因此，建議對高齡老人、大手術及任何疾病導致的營養(yǎng)攝入不足的患者，在疾病開始治療前就實施預營養(yǎng)治療，做好營養(yǎng)儲備。
意大利2020年的一項研究顯示，無論是對進展期還是早期腫瘤患者，與延期營養(yǎng)治療(患者出現營養(yǎng)不良之后才開始營養(yǎng)治療)相比，早期接受營養(yǎng)治療的患者的生存時間顯著延長。該研究提示，對于腫瘤患者不應等到出現營養(yǎng)不良才開始營養(yǎng)治療，而是強調早期營養(yǎng)治療。
中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會最新研究發(fā)現，內臟實體瘤患者，特別是胰腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、結直腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高、程度重、時間早，因此對上述腫瘤患者特別強調早期營養(yǎng)治療，即在腫瘤確診后馬上開始口服營養(yǎng)補充。
療程延長：建立HHH模式，實施終身營養(yǎng)治療
患者尤其是慢病患者，包括腫瘤患者的營養(yǎng)治療療程應該由住院治療期間(hospitalization，H)向家居期間(home stay，HS)、寧養(yǎng)期間(hospice，H)延長，建立HHH模式，實施終身(lifelong，LL)營養(yǎng)治療。腫瘤患者的住院治療時間是短暫的，更長的時間是居家，而營養(yǎng)問題伴隨腫瘤患者的一生，所以，要終身關注營養(yǎng)問題，中國腫瘤營養(yǎng)治療指南推薦腫瘤患者終身堅持口服營養(yǎng)補充。
為什么腫瘤患者家居期間仍然強調營養(yǎng)治療?日常習慣性飲食能否滿足營養(yǎng)需求?是否需要額外營養(yǎng)補充?研究者調查了70例青年腫瘤患者，平均年齡(40.2±1.82)歲，發(fā)現71.4%患者存在營養(yǎng)問題，62.9%患者只吃了一半的食物，45.7%患者自主吃飯困難，30%患者食欲下降，27%患者惡心，14.3%患者吞咽困難。提示腫瘤患者需要日常飲食以外的營養(yǎng)補充劑，同時需要他人協(xié)助攝食。
對進展期腫瘤患者乃至寧養(yǎng)期間的腫瘤患者是否應該實施營養(yǎng)治療，回答是肯定的。有研究對預期生存時間只有6個月的晚期胃癌患者實施營養(yǎng)治療，發(fā)現顯著延長了這些患者的生存時間。
空間拓展：建立HCH分級營養(yǎng)治療模式
慢病患者特別是腫瘤患者營養(yǎng)治療的空間應該由醫(yī)院(hospital，H)向社區(qū)(community，C)、家庭(home，H)延展，建立HCH分級營養(yǎng)治療模式。
落實分級營養(yǎng)治療，明確醫(yī)院、社區(qū)及家庭在營養(yǎng)治療中的不同作用與責任，把慢病營養(yǎng)治療的重點放到社區(qū)。醫(yī)院負責嚴重營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)治療，尤其是精準營養(yǎng)治療、腸外營養(yǎng)。社區(qū)主要負責營養(yǎng)宣教、輕/中度營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)治療、管飼。家庭重點是保持生活方式，口服營養(yǎng)補充。
基于社區(qū)、家庭的營養(yǎng)健康管理是一種經濟、高效的管理模式。薈萃分析提示：基于社區(qū)和家庭的身體活動干預可以有效防止老年腫瘤患者的體能下降，從而提高生活質量。社區(qū)營養(yǎng)健康管理的核心內容是營養(yǎng)教育與咨詢，它們在改變居民的攝食行為上發(fā)揮著重要作用。研究報告顯示，50%的紐約市民每天只攝入2~3份蔬菜、水果，接受營養(yǎng)教育后蔬菜、水果攝入量顯著增加。而每天攝入5份蔬菜、水果可以降低糖尿病、心血管疾病及腫瘤等多種慢病的風險。
外延擴大：建立PTR全程營養(yǎng)治療模式
營養(yǎng)對人類疾病的作用可以分為預防、治療及康復三個范疇。傳統(tǒng)的營養(yǎng)治療只關注患者疾病發(fā)生之后的治療(treatment，T)，理想的營養(yǎng)治療應該由單純的疾病治療向疾病預防(prevention，P)、疾病康復(rehabilitation，R)延擴，建立PTR全程營養(yǎng)治療模式。最充分地發(fā)揮營養(yǎng)治療在慢病(包括腫瘤)一級預防、二級預防及三級預防中的核心作用。
眾多的研究已經證實了營養(yǎng)治療在疾病預防中的重要作用。病例對照研究發(fā)現，遵循基于營養(yǎng)的腫瘤預防指南，養(yǎng)成健康生活方式習慣，可以有效減少常見惡性腫瘤的發(fā)病率。世界癌癥研究基金會/美國癌癥研究所腫瘤預防評分每增加1分，結直腸癌發(fā)病風險減少25%、乳腺癌風險減少15%。
康復期患者特別是腫瘤康復期患者營養(yǎng)治療的重點是體重維護，每周一次相同時間的體重測量非常重要，推薦清晨起床排空大小便后、穿單衣測量并記錄，任何不明原因的體重下降>2%都應該到醫(yī)院接受專業(yè)咨詢，因為體重下降往往是腫瘤復發(fā)和轉移的一個強烈信號。建議每3~6個月到醫(yī)院接受專業(yè)營養(yǎng)評估一次?；ヂ摼W技術及虛擬技術近年來也越來越多地應用于營養(yǎng)健康指導，對康復期患者更好地實施營養(yǎng)治療發(fā)揮了有益作用。
總結
全程營養(yǎng)治療的核心理念是要求把營養(yǎng)治療由醫(yī)院內延伸到醫(yī)院外，即家庭營養(yǎng)治療。措施包括改變觀念、還營養(yǎng)為一線治療、把營養(yǎng)狀況作為基本生命體征納入常規(guī)檢查、提高營養(yǎng)診斷率及治療率。目的是提高疾病治療效果、減少再入院率、節(jié)約醫(yī)療費用，最充分地發(fā)揮營養(yǎng)治療的價值醫(yī)療作用。
如何實施家庭營養(yǎng)治療是一個重要問題。研究發(fā)現，擁有腫瘤協(xié)調員的患者，獲得的疾病治療知識、營養(yǎng)教育、身體活動忠告更多，生活質量更好，與那些僅有家庭健康護士或家庭健康助理的患者相比，差異非常顯著。這個研究為我國正在建立的家庭醫(yī)生制度提供了重要參考。專業(yè)化的疾病管理師或協(xié)調員可能是一個努力的方向，老人、女性、教育程度及社會經濟地位較低的人群應該是關注的重點。此外，特殊醫(yī)學用途配方食品或腸內營養(yǎng)劑的口服營養(yǎng)補充被公認是補充營養(yǎng)需求的理想方法。
文章來源于中華醫(yī)學信息導報 ，作者石漢平
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