摘 要

自改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展迅速，在諸多方面取得了顯著成就。本文著重從臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的逐步形成，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)交流、臨床診療、科學(xué)研究及教育教學(xué)的蓬勃發(fā)展以及我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科面臨的挑戰(zhàn)，闡述我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展軌跡及方向。這些積極的變革與不懈的努力，為提升臨床營(yíng)養(yǎng)診療水平、改善患者預(yù)后構(gòu)筑了堅(jiān)實(shí)的根基。尤其在臨床營(yíng)養(yǎng)教育教學(xué)方面，我國(guó)雖起步艱難，但取得了開(kāi)創(chuàng)性成果，“營(yíng)養(yǎng)一線治療”理念深入人心，《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》成為臨床醫(yī)學(xué)本科生必修課。這些里程碑式進(jìn)步，必將極大提升臨床醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知，改變傳統(tǒng)疾病治療模式，進(jìn)而整體提高我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平。

關(guān)鍵詞：臨床營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)診斷，營(yíng)養(yǎng)治療，學(xué)術(shù)組織，科學(xué)研究，臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)

正 文

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科如同其他領(lǐng)域一樣，從學(xué)科體系建設(shè)、學(xué)術(shù)交流與推廣、臨床營(yíng)養(yǎng)診療、科學(xué)研究及教育教學(xué)等方面都取得了飛躍發(fā)展和巨大進(jìn)步。但是，目前還存在著認(rèn)知不統(tǒng)一、發(fā)展不平衡、應(yīng)用不規(guī)范等問(wèn)題。本文從臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的形成、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展及臨床營(yíng)養(yǎng)面臨的挑戰(zhàn)3個(gè)方面系統(tǒng)總結(jié)論述，以期為促進(jìn)我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的進(jìn)一步高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

1?臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的形成

我國(guó)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科是與我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同步建立的。我國(guó)溯源最早的湘雅醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等醫(yī)院建院時(shí)就設(shè)立了營(yíng)養(yǎng)部，與醫(yī)療部、護(hù)理部三足鼎立。但由于多方面的原因，營(yíng)養(yǎng)部沒(méi)有像醫(yī)療、護(hù)理一樣得到有效發(fā)展。而且彼時(shí)的營(yíng)養(yǎng)部主要負(fù)責(zé)膳食，還未納入醫(yī)療范疇。改革開(kāi)放后，營(yíng)養(yǎng)學(xué)科迎來(lái)了發(fā)展的春天。1985年，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)工作的意見(jiàn)》，明確規(guī)定營(yíng)養(yǎng)科屬于醫(yī)技科室^[1]。營(yíng)養(yǎng)科第一次被官方納入醫(yī)療范疇。1989年，衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，制定了營(yíng)養(yǎng)科的綜合建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)科由“以膳食管理為主”向“以營(yíng)養(yǎng)治療為主”的轉(zhuǎn)變^[2]。2011年，衛(wèi)生部頒布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，明確了臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)科向“醫(yī)療型為主”的方向規(guī)范發(fā)展^[3]。2022年，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南(試行)》，明確科室為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的臨床科室，名稱統(tǒng)一為臨床營(yíng)養(yǎng)科^[4]。由此，營(yíng)養(yǎng)科完成了由非醫(yī)療部門(mén)到醫(yī)技科室，再到臨床科室的轉(zhuǎn)變，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科正式形成。

2009年，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)科設(shè)置試點(diǎn)工作的通知》，要求三級(jí)醫(yī)院及具備條件的二級(jí)醫(yī)院設(shè)立臨床營(yíng)養(yǎng)科^[5]。2022年，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南(試行)》，明確要求二級(jí)以上綜合醫(yī)院以及腫瘤、兒童、精神等?？漆t(yī)院均需設(shè)置臨床營(yíng)養(yǎng)科。同時(shí)，鼓勵(lì)有條件的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照相關(guān)規(guī)定設(shè)置、建設(shè)和管理臨床營(yíng)養(yǎng)科。鼓勵(lì)有條件的單位設(shè)立臨床營(yíng)養(yǎng)科病房^[4]。

2017年，國(guó)務(wù)院頒布《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》，臨床營(yíng)養(yǎng)行動(dòng)列為6項(xiàng)重大行動(dòng)之一^[6]。2022年，國(guó)家衛(wèi)生健康委把《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》納入全國(guó)高等學(xué)校五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第十輪規(guī)劃教材^[7]。

科室名稱由“營(yíng)養(yǎng)科”到“臨床營(yíng)養(yǎng)科”，學(xué)科定位由非醫(yī)療部門(mén)到“醫(yī)技科室”再到“臨床科室”，科室設(shè)置由“自主設(shè)置”到“要求設(shè)置”，工作場(chǎng)所由“門(mén)診科室”到“鼓勵(lì)設(shè)立病房”，設(shè)置醫(yī)院范圍由“三級(jí)醫(yī)院及具備條件的二級(jí)醫(yī)院”到“二級(jí)以上綜合醫(yī)院以及腫瘤、兒童、精神等?？漆t(yī)院”，服務(wù)內(nèi)容由“以膳食管理為主”向“以營(yíng)養(yǎng)治療為主”，再到臨床營(yíng)養(yǎng)被列入三甲醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)、列入《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》以及列入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科規(guī)劃教材。所有這些顯著變化充分彰顯了國(guó)家管理機(jī)構(gòu)對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)重要性的認(rèn)知在持續(xù)深化，更是我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展的有力證明。

2?臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展

我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展是全方位的、全面的，本文主要聚焦學(xué)術(shù)交流、臨床診療、科學(xué)研究與教育教學(xué)4個(gè)方面。

2.1?學(xué)術(shù)交流與推廣

1981年，中國(guó)生理科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成立。1990年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組成立。1993年，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)成立。2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)成立。2012年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)成立。2016年，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)保健食品協(xié)會(huì)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品應(yīng)用專業(yè)委員會(huì)成立。2023年，中國(guó)食品科學(xué)技術(shù)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)食品分會(huì)成立。這些學(xué)術(shù)組織的相繼成立，標(biāo)志著我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)科體系已經(jīng)形成，標(biāo)志著我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)科由人類營(yíng)養(yǎng)學(xué)的“大營(yíng)養(yǎng)”脫胎而出，分化出來(lái)成為一個(gè)有別于“預(yù)防營(yíng)養(yǎng)學(xué)”的獨(dú)立學(xué)科——臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)，并逐步向內(nèi)深入拓展出若干亞專業(yè)、向外廣泛聯(lián)系派生出多個(gè)交叉學(xué)科。

1993年、1994年，《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志》及《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》先后創(chuàng)刊。2009年，《醫(yī)學(xué)參考報(bào)——營(yíng)養(yǎng)學(xué)頻道》創(chuàng)刊。2014年，《腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志》創(chuàng)刊。2016年，Journal of Nutritional Oncology創(chuàng)刊。2022年，Precision Nutrition創(chuàng)刊。至此，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的專業(yè)與科普、中文與英文期刊體系已經(jīng)建立。

1985年，全國(guó)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會(huì)議召開(kāi)。1993年，第一屆全國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議召開(kāi)。2005年，第一屆全國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議召開(kāi)，同年全營(yíng)養(yǎng)治療(Total Nutrition Therapy，TNT)高級(jí)培訓(xùn)課程開(kāi)始在中國(guó)推廣。2008年，第一屆全國(guó)老年疾病營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議召開(kāi)。2013年，第一屆全國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議召開(kāi)。

2013年起，我國(guó)學(xué)者先后提出“營(yíng)養(yǎng)治療是基礎(chǔ)治療、一線治療”，開(kāi)宗明義“營(yíng)養(yǎng)不是支持、不是補(bǔ)充、更不是輔助，而是治療，而且是一線治療”^[8~11]。認(rèn)為“營(yíng)養(yǎng)狀況是基本生命體征”^[12]，“營(yíng)養(yǎng)不良是一種多器官系統(tǒng)功能不全綜合征”，“營(yíng)養(yǎng)治療是一項(xiàng)基本人權(quán)”^[13,14]，“價(jià)值營(yíng)養(yǎng)治療”^[15]，呼吁“建設(shè)無(wú)餓醫(yī)院”^[14]，這些創(chuàng)新理論與理念極大地改變了人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的傳統(tǒng)認(rèn)知。

2.2?臨床營(yíng)養(yǎng)診療

營(yíng)養(yǎng)輔助觀念長(zhǎng)期盛行，深入人心。我國(guó)學(xué)者開(kāi)宗明義提出“營(yíng)養(yǎng)不是輔助，而是治療，而且是基礎(chǔ)治療、一線治療”^[8,9]。2014年，我國(guó)提出“腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法、代謝調(diào)節(jié)治療”^[16,17]，明確規(guī)定營(yíng)養(yǎng)治療的內(nèi)涵包括營(yíng)養(yǎng)教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng))及營(yíng)養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)治療三個(gè)層面；明確提出營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)不僅僅是改善營(yíng)養(yǎng)狀況，而且治療疾病本身，治療并發(fā)癥，改善機(jī)體整體狀況，從而改善患者預(yù)后；明確劃分營(yíng)養(yǎng)治療的過(guò)程包括營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療、療效評(píng)價(jià)(包括隨訪)三個(gè)階段^[16~18]。

傳統(tǒng)上，將營(yíng)養(yǎng)診斷分為“營(yíng)養(yǎng)篩查”與“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估”兩個(gè)階段，但是，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括了許多本不屬于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容，而且二級(jí)診斷未能分析營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體的影響，鑒于此，我國(guó)提出“營(yíng)養(yǎng)三級(jí)診斷”。第一級(jí)診斷為營(yíng)養(yǎng)篩查，旨在明確患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；第二級(jí)診斷為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，目的是明確患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，若有營(yíng)養(yǎng)不良則進(jìn)一步分度(輕度、中度、重度)；第三級(jí)診斷為綜合評(píng)價(jià)，目的為明確營(yíng)養(yǎng)不良的原因、類型及后果。同時(shí)，明確規(guī)定了營(yíng)養(yǎng)三級(jí)診斷的時(shí)間、實(shí)施人員、方法與工具及后續(xù)處理原則^[19]。

我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)治療的一個(gè)特征是“應(yīng)用不足”與“應(yīng)用過(guò)度”并存，本質(zhì)問(wèn)題在于隨意性大，規(guī)范性差。為此，我國(guó)制定了基于營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度的分類治療原則^[16]、營(yíng)養(yǎng)治療“五階梯營(yíng)養(yǎng)治療”原則^[20]。輕度營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)需醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、只需要營(yíng)養(yǎng)教育；中度、重度營(yíng)養(yǎng)不良則需要醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)，重度營(yíng)養(yǎng)不良可能還需要營(yíng)養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)治療。對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)四個(gè)優(yōu)先：膳食優(yōu)先、口服優(yōu)先、營(yíng)養(yǎng)教育優(yōu)先、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先；遵循五階梯治療原則：首選膳食基礎(chǔ)上的營(yíng)養(yǎng)教育，然后依次酌情選擇膳食基礎(chǔ)上的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(口服+管飼)、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、胃腸道大手術(shù)等無(wú)法經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)的患者，先從腸外營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始，然后根據(jù)病情盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及日常飲食。與手術(shù)、放療及化療不同，營(yíng)養(yǎng)治療往往需要較長(zhǎng)療程，且需延續(xù)至院外。為了解決院內(nèi)院外脫節(jié)、出院后無(wú)人管理及不知如何操作的老大難問(wèn)題，我國(guó)專家制訂了“醫(yī)院–社區(qū)–家庭(hospital–community–home，H-C-H)”院內(nèi)院外延續(xù)整合營(yíng)養(yǎng)治療方案，具體規(guī)定了醫(yī)院、社區(qū)(醫(yī)療機(jī)構(gòu))及家庭應(yīng)該擔(dān)負(fù)的營(yíng)養(yǎng)治療責(zé)任^[21]。針對(duì)既往營(yíng)養(yǎng)治療療效評(píng)價(jià)只關(guān)注體重和白蛋白的局限性，我國(guó)學(xué)者率先提出綜合評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療效果，并將營(yíng)養(yǎng)治療療效標(biāo)志物分為快速、中速及慢速反應(yīng)參數(shù)三類，方便臨床實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)療效^[18]。

在積極借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)及指南的同時(shí)，我國(guó)著手制訂融合營(yíng)養(yǎng)治療科學(xué)共性原則和中國(guó)特色的專家共識(shí)和指南。2006年，我國(guó)第一個(gè)臨床營(yíng)養(yǎng)指南“住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證臨床指南”發(fā)布^[22]；隨后，覆蓋臨床營(yíng)養(yǎng)每一個(gè)細(xì)分領(lǐng)域的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)及指南陸續(xù)發(fā)布^[23,24]。2015年，《中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南》出版^[25]。基本上建成了與世界同步，甚至有所創(chuàng)新的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)及指南體系。

1982年，中國(guó)和瑞典兩國(guó)間的第一家合資企業(yè)——華瑞制藥有限公司成立，該公司不僅僅為我國(guó)患者生產(chǎn)了豐富的優(yōu)質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療產(chǎn)品，而且還全方位推動(dòng)了我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展與進(jìn)步。

上述措施對(duì)規(guī)范我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮了重要作用，使我國(guó)規(guī)范營(yíng)養(yǎng)治療率由41%提高到87%。

2.3?科學(xué)研究

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究論文的國(guó)際占比逐漸攀升，腫瘤營(yíng)養(yǎng)SCI論文的國(guó)際占比由2013年的3.7%上升到2022年的17.2%，提高4.65倍^[26]。目前，我國(guó)在Journal of Cachexia，Sarcopenia and Muscle及Clinical Nutrition的投稿占比已經(jīng)分別高達(dá)雜志總投稿量的50%和90%。中國(guó)已經(jīng)成為國(guó)際各類營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)期刊的最大投稿來(lái)源地。

臨床營(yíng)養(yǎng)國(guó)際論文投稿量的增加，反映的是我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)研究的大量開(kāi)展。其中，較為成功、成熟的臨床營(yíng)養(yǎng)隊(duì)列研究當(dāng)屬“常見(jiàn)惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究，Investigation on Nutrition Status?and its Clinical Outcome of Common Cancers，INSCOC，ChiCTR 1800020329”^[27]。INSCOC研究首次發(fā)現(xiàn)，住院腫瘤患者輕、中、重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率分別為22.2%，32.1%及26.1%^[28]，惡液質(zhì)發(fā)病率為37%^[29]，肌肉減少癥發(fā)病率為13.1%^[30]，肥胖性肌肉減少癥發(fā)病率為4.36%^[31]，代謝紊亂率高達(dá)96.0%^[32]。這些基礎(chǔ)工作為全球臨床營(yíng)養(yǎng)治療提供了數(shù)據(jù)支撐，奠定了我國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的國(guó)際領(lǐng)先地位。

我國(guó)學(xué)者發(fā)明了首個(gè)患者自我營(yíng)養(yǎng)篩查工具AIWW^[33]、乳腺癌患者特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具CPNI^[34]，并對(duì)國(guó)際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具PG–SGA和GLIM進(jìn)行了改良^[35~37]，研究表明改良后的工具顯著縮短了評(píng)估時(shí)間，提高了預(yù)后預(yù)測(cè)效能。還構(gòu)建了新型胰島素抵抗指數(shù)CTI^[38]、炎癥負(fù)荷指數(shù)IBI^[39]，其預(yù)測(cè)效能顯著優(yōu)于現(xiàn)有指數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥是所有慢病的中心環(huán)節(jié)，主要是原因，而非僅僅是結(jié)果^[40]，并首次提出基于炎癥負(fù)荷的腫瘤分類，為腫瘤等慢病的預(yù)防和治療提供了新思路。

我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，體重是所有營(yíng)養(yǎng)參數(shù)里面對(duì)預(yù)后影響最大的參數(shù)^[36]，腫瘤患者的預(yù)后存在明顯的肥胖悖論現(xiàn)象^[41]。BMI越高，腫瘤全因死亡越低，呈單向負(fù)相關(guān)，而非U型。而且隨著年齡升高，適宜BMI區(qū)間逐漸擴(kuò)大，肥胖對(duì)生存時(shí)間的保護(hù)作用隨年齡增加而更加顯著。發(fā)現(xiàn)中國(guó)腫瘤人群體重丟失(weight loss，WL)的預(yù)后最佳切點(diǎn)值為5.76%，不同腫瘤有不同最佳閾值，且隨BMI升高，WL臨床閾值呈升高趨勢(shì)，低體重、正常體重、超重及肥胖腫瘤患者的WL臨床閾值分別為4.21%，5.03%，6.33%和7.60%^[42]。改良后的國(guó)際體重丟失評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)后預(yù)測(cè)能力顯著提升^[43]。

腸外營(yíng)養(yǎng)是20世紀(jì)的重大科學(xué)進(jìn)步。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腹部大手術(shù)后早期補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)可以顯著降低院內(nèi)感染^[44]。為臨床腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用提供了重要指導(dǎo)。

2.4?教育教學(xué)

INSCOC研究發(fā)現(xiàn)，盡管我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高達(dá)80.4%，但是營(yíng)養(yǎng)治療率卻只有31.22%，而且20.66%的無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者接受了不應(yīng)有的營(yíng)養(yǎng)治療，55.03%的重度營(yíng)養(yǎng)不良患者未接受應(yīng)有的營(yíng)養(yǎng)治療^[28]。我國(guó)另一個(gè)大型調(diào)查顯示，在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，僅有32.8%的患者接受營(yíng)養(yǎng)治療，同時(shí)，卻有10%無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者接受了營(yíng)養(yǎng)治療^[45]。提示臨床醫(yī)師的營(yíng)養(yǎng)治療意識(shí)薄弱、規(guī)范性不強(qiáng)，這與我國(guó)醫(yī)學(xué)院校普遍缺乏醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)教育有關(guān)。我國(guó)90多所醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查顯示，沒(méi)有任何學(xué)校將“臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)”設(shè)為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課^[46]。即使是重點(diǎn)大學(xué)醫(yī)學(xué)院8年制醫(yī)學(xué)生，也只有極個(gè)別院校開(kāi)展了臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)選修課，且課時(shí)僅為2個(gè)學(xué)時(shí)。而美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)^[47]推薦的最新標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)學(xué)生必須接受不得低于40個(gè)學(xué)時(shí)的營(yíng)養(yǎng)教育。

鑒于營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重危害性、營(yíng)養(yǎng)治療的極端重要性、營(yíng)養(yǎng)教學(xué)的普遍缺乏性，2012年6月10日，石漢平、曹偉新、于康、伍曉汀和李薇5位教授聯(lián)名向國(guó)家有關(guān)部門(mén)遞呈了《關(guān)于將臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生必修課程的提議》。2022年9月19日，《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》終于入選國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十四五”規(guī)劃教材及全國(guó)高等學(xué)校五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第十輪規(guī)劃教材。2024年12月15日編委會(huì)在人民日?qǐng)?bào)社為《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》(第一版)舉行了隆重的新書(shū)發(fā)布會(huì)。《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》首次成為五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)必修課，這是世界醫(yī)學(xué)教育歷史上的里程碑事件，是中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)學(xué)教育乃至整個(gè)教育界的重大開(kāi)創(chuàng)性成果。自此，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)一舉邁入世界領(lǐng)先行列，正式開(kāi)啟新篇章。

臨床醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)師為什么必須學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)學(xué)？由于職業(yè)的特征和服務(wù)對(duì)象的特殊性，臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)師是最應(yīng)率先學(xué)習(xí)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的特殊人群。學(xué)習(xí)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)，第一，是要重新認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)的價(jià)值：人類一切生命活動(dòng)都是營(yíng)養(yǎng)驅(qū)動(dòng)的，營(yíng)養(yǎng)狀況是機(jī)體健康水平和功能狀態(tài)的真實(shí)反映。良好營(yíng)養(yǎng)不僅僅是正常生理功能的保障，也是良好精神心理狀態(tài)的保障，更是良好社會(huì)角色實(shí)現(xiàn)的保障。第二，是要重新認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的危害：營(yíng)養(yǎng)不良的危害涉及機(jī)體的所有細(xì)胞、器官、系統(tǒng)，包括生理、心理、社會(huì)、精神及經(jīng)濟(jì)五個(gè)方面。營(yíng)養(yǎng)不良不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也不僅僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，更是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，還是一個(gè)嚴(yán)肅的人權(quán)問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)不良不僅是疾病的結(jié)果，而且是疾病的原因。第三，是要重新認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)治療的意義：營(yíng)養(yǎng)治療是疾病的基礎(chǔ)治療、一線治療、核心治療，是人類健康的最終解決方案。它不僅提供能量，而且調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，更加煥發(fā)自愈力，促進(jìn)患者食物權(quán)、健康權(quán)、生命權(quán)的有機(jī)結(jié)合。第四，是要把營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)寫(xiě)到醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐中去：促進(jìn)“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)化與升華，切實(shí)把“營(yíng)養(yǎng)一線治療”理念融入到醫(yī)務(wù)人員的血液里面去，刻畫(huà)到管理人員的腦海中去，整合到每一位患者的診療常規(guī)中去，充分發(fā)揮其價(jià)值醫(yī)療作用，促進(jìn)患者更快恢復(fù)、更好康復(fù)。總之，學(xué)習(xí)并踐行臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)會(huì)極大地改變將來(lái)的疾病治療模式，將極大地提高疾病治療效果，改善臨床結(jié)局，從而在整體上提高我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。臨床醫(yī)生若不懂營(yíng)養(yǎng)，將難以真正提高疾病的治療效果。因此，在醫(yī)學(xué)院校的所有的專業(yè)里面，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)最需要學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)，最應(yīng)該首先學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)。其現(xiàn)實(shí)意義首先在于提高臨床醫(yī)生的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知，改變臨床醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)，充分認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的全身性疾病本質(zhì)及多器官、多系統(tǒng)危害，充分認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)治療是疾病的基礎(chǔ)治療、一線治療、核心治療，是人類健康的最終解決方案。其歷史影響在于厘清疾病的營(yíng)養(yǎng)紊亂本質(zhì)，認(rèn)清營(yíng)養(yǎng)治療的巨大價(jià)值，從而改變?nèi)祟惣膊〉闹委熌Ｊ?/b>，整體改變并提高人類健康與發(fā)展軌跡和水平。

3?臨床營(yíng)養(yǎng)面臨的挑戰(zhàn)

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科取得了舉世矚目的成績(jī)，但與臨床醫(yī)學(xué)的其他領(lǐng)域相比差距巨大，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科仍然處于初期發(fā)展階段。要趕上甚至超越傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，仍然有很長(zhǎng)的路要走。重點(diǎn)努力做好幾個(gè)方面的工作，實(shí)現(xiàn)彎道超車并非空想。(i)加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)教育教學(xué)：充分認(rèn)清臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的臨床基礎(chǔ)課程、核心課程地位，逐步增加臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)在醫(yī)學(xué)院校的必修課教學(xué)時(shí)數(shù)，使“營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)治療、營(yíng)養(yǎng)一線治療”理念深入人心；開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)亞專業(yè)博士學(xué)位教育，列入內(nèi)科學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)高水平專門(mén)人才；將臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使?fàn)I養(yǎng)治療成為醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。(i)建立獨(dú)立的營(yíng)養(yǎng)診斷室：把目前的營(yíng)養(yǎng)診斷職能從臨床營(yíng)養(yǎng)科中剝離出來(lái)，使其獨(dú)立成為醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)技科室，把患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)列為入院常規(guī)檢查項(xiàng)目，把營(yíng)養(yǎng)狀況作為基本生命體征記錄到住院體溫單里面去。(ⅲ)設(shè)立臨床營(yíng)養(yǎng)科病房，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院如三等甲級(jí)教學(xué)醫(yī)院設(shè)立臨床營(yíng)養(yǎng)科病房，開(kāi)展脂肪組織病、營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂的住院治療。(ⅳ)開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)研究，包括臨床干預(yù)研究、隊(duì)列研究及真實(shí)世界研究，特別是隨機(jī)對(duì)照臨床療效研究和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良由單純“營(yíng)養(yǎng)不足”向“營(yíng)養(yǎng)不足”與“營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩”并存的轉(zhuǎn)變，應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良由“饑餓性營(yíng)養(yǎng)不良”向“疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良”轉(zhuǎn)變。(v)主動(dòng)擁抱現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，如人工智能、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、代謝組學(xué)等，力求實(shí)現(xiàn)臨床營(yíng)養(yǎng)同質(zhì)化、同步化、精準(zhǔn)化，探索現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)診療新技術(shù)。

我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科進(jìn)步顯著、挑戰(zhàn)巨大、前景光明，我們要積極迎接挑戰(zhàn)，主動(dòng)擔(dān)負(fù)起“健康中國(guó)、營(yíng)養(yǎng)先行”的重任，奮力實(shí)現(xiàn)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的跨越式發(fā)展。

文章來(lái)源:鄧麗,石漢平.我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的進(jìn)步與發(fā)展.中國(guó)科學(xué):生命科學(xué).